시설사용 및 대여신청서	결재	담 당	팀 장	부 장	관 장

신

청

정보

단체명

(대표자)

연락처

전  화

신청자

성명

휴대폰

사용목적

(행사명 등)

사용일시

사용인원

명

사용시설

사용집기

*시설내에서만 사용이 가능하며, 일부 시설공간에서는 제공되지 않을 수 있습니다.

[시설이용기준동의]

■ 상기 단체(인)은 대관목적 외 영리, 종교, 정치의 목적으로는 사용할 수 없음을 상기하였습니다.

■ 신청한 목적, 시간, 인원 등을 정확히 준수하며 변동 시에는 사전에 통보하겠습니다.

■ 대여일로부터 3일 이내에 원상대로 반납함에 동의합니다.

■ 그 외 귀 복지관 시설을 사용함에 있어 제반규정을 준수하며 부주의로 인한 시설 및 물품의 손망실 발생시 구입 또는 수리비용을 전액 배상함에 동의합니다.

※ 위 시설 이용 기준 사항에 거부할 권리가 있으며, 거부 할 경우 대관 신청이 불가합니다.

□동의함   □동의안함

[개인정보수집동의]

■개인정보 수집목적 : 대관 신청 및 변경 / 고지사항 전달 / 이용자 만족도 조사/ 복지시설평가자료 제공

■개인정보 수집항목 : 성명, 연락처, 주소, 사용목적

■개인정보 보유 및 이용기간 : 신청서 제출일로부터 5년, 5년 후 해당정보 파기(소각)합니다.

■개인정보 제공 : 개인정보는 수집․이용 목적과 동일한 범위 안에서 북부종합사회복지관에 제공되며 목적이 달성된 후에는 해당 개인 정보는 파기 됩니다.

※ 위의 개인정보 수집․이용․제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며 거부 할 경우 대관 신청이 어려움으로 사용이 불가합니다.

□동의함   □동의안함

2025년     월     일

신청인 :                (인)

북부종합사회복지관장 귀하